Când un fir de sutură mai scump costă mai puțin: macroeconomia prevenirii infecțiilor postoperatorii în Moldova

Conducătorul unei instituții medicale sau managerul financiar din sistemul de sănătate adoptă zilnic zeci de decizii privind achizițiile. Practic, fiecare dintre acestea se reduce la o dilemă clasică: merită oare să plătim mai mult pentru o tehnologie medicală modernă „aici și acum"?

Această întrebare devine deosebit de acută atunci când se alege materialul de sutură chirurgicală. La prima vedere, diferența de preț dintre un fir de sutură chirurgicală standard și o sutură cu acoperire antibacteriană pare o oportunitate evidentă de economisire a bugetului. Cu toate acestea, dacă mutăm atenția de la costul imediat al ambalajului la costul total al tratamentului complicațiilor postoperatorii, imaginea financiară se schimbă radical.

Infecția de sit chirurgical (ISC) nu este doar un eșec clinic, ci și o povară economică grea, capabilă să destabilizeze atât bugetul unui singur spital, cât și întregul sistem de sănătate al țării.

Prețul real al complicației: din ce se compun pierderile?

Pentru un spital, fiecare caz de ISC declanșează un lanț de cheltuieli neprevăzute. Conform datelor clinice globale, pacienții cu infecție postoperatorie:

• Se confruntă de 5 ori mai frecvent cu necesitatea reinternării după externare.
• Ajung de 2 ori mai des în secțiile de terapie intensivă.
• Prezintă un risc de deces de 2 ori mai mare.

Consecințele clinice se convertesc inevitabil în pierderi financiare directe: crește durata de spitalizare, cresc exponențial cheltuielile pentru terapia antibacteriană, materialele de pansament, investigațiile de laborator și radiologice. În cele mai grave cazuri, este necesară relaparotomia și mobilizarea echipei operatorii, ceea ce paralizează complet activitatea programată a blocului operator.

În același timp, sistemul actual de asigurări medicale compensează tratamentul conform unor tarife fixe, care acoperă toate costurile pentru lichidarea complicațiilor. Ca urmare, sistemul suportă o sarcină financiară suplimentară care poate fi optimizată.

Cât costă un singur caz infecțios (ISC) în spitalele din Moldova?

Să analizăm economia unui caz standard pe exemplul unei apendicectomii laparoscopice obișnuite în Republica Moldova:

• Rambursarea standard din partea Companiei Naționale de Asigurări în Medicină (CNAM): tariful de bază constituie aproximativ 10 000 de lei. În cazul unei evoluții „line" a intervenției, această sumă acoperă integral cheltuielile spitalului (conform standardelor aprobate).
• Costul tratamentului în cazul dezvoltării ISC: din cauza prelungirii spitalizării în medie cu 10 zile, a utilizării antibioticelor și a riscului unei intervenții repetate, cheltuielile spitalului ajung la 30 000 de lei.
• Depășirea financiară a spitalului: 20 000 de lei pentru un singur pacient.

Un singur caz complicat „anulează" complet economia obținută de departamentul de achiziții prin cumpărarea unui material de sutură „ieftin" pentru luni de zile înainte.

Dacă extrapolăm aceste cifre la un spital mediu din Chișinău, care efectuează aproximativ 1500 de intervenții pe an, efectul economic se prezintă astfel:

Pentru un management spitalicesc eficient, cele 60 de paturi-zile economisite reprezintă o resursă rulantă valoroasă. Patul eliberat permite instituției să crească volumul operațiilor programate, să reducă listele de așteptare pentru populație și să optimizeze finanțarea de la Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) prin creșterea numărului de pacienți tratați.

Perspectiva la nivel de stat: economia la nivel macroeconomic

Dacă pentru un singur manager de spital suma de 400 000 de lei reprezintă o problemă locală de optimizare a bugetului, pentru conducătorii din domeniul sănătății la nivel național aceasta este o provocare sistemică de amploare.

La nivelul întregii țări, anual se efectuează zeci de mii de intervenții chirurgicale. Dacă recalculăm nivelul estimat de pierderi economice și cheltuielile directe pentru lichidarea ISC, sistemul public de sănătate cheltuiește anual milioane de lei pentru tratarea unor complicații care puteau fi optimizate încă din etapa de închidere a plăgii.

Investițiile în materiale de sutură inovatoare la nivel național nu reprezintă o cheltuială, ci un instrument de control macroeconomic:

1. Reducerea presiunii asupra Fondului de Asigurări Obligatorii de Asistență Medicală (CNAM): Mijloacele financiare care astăzi sunt direcționate către plata paturilor-zile „supranormative" și achiziționarea antibioticelor de rezervă pot fi redirecționate către finanțarea intervențiilor de înaltă tehnologie.
2. Combaterea rezistenței la antibiotice: Utilizarea firelor de sutură chirurgicală cu acoperire antibacteriană reduce necesitatea generală de prescriere a antibioticelor sistemice în perioada postoperatorie, ceea ce răspunde direct strategiei naționale de combatere a rezistenței la antimicrobiene.

De la teorie la practică: experiența primelor implementări în Moldova

Trecerea la tehnologiile antibacteriene nu este un scenariu ipotetic de viitor, ci o practică reală care prinde contur în țara noastră. Începând cu anul trecut, câteva centre medicale private de referință din Moldova au integrat activ și sistemic materialele de sutură din gama Ethicon PLUS în protocoalele lor operatorii. 

Experiența acestor instituții timpurii confirmă viziunea modernă asupra „costului total al tratamentului": investiția inițială în siguranța plăgii chirurgicale aduce predictibilitate financiară. Reducerea incidenței complicațiilor infecțioase în aceste clinici nu doar că a consolidat încrederea pacienților, dar a demonstrat și o corelație economică directă - resursele care anterior erau blocate pentru gestionarea reacțiilor postoperatorii sunt acum direcționate eficient către dezvoltarea serviciilor medicale.

Strategia de implementare: totală sau țintită?

Protocolul Clinic Național №376 „Infecția plăgii postoperatorii (de situs chirurgical)" (pag. 46-47) oferă o recomandare clară: „Pentru a reduce riscul de ISC, se recomandă utilizarea firelor chirurgicale acoperite cu substanțe antimicrobiene (triclosan), indiferent de tipul intervenției chirurgicale".

Cu toate acestea, pentru optimizarea bugetului managementului medical, cea mai rațională decizie poate fi strategia de aplicare țintită (targetată) la grupurile de pacienți cu risc sporit:

• În cazul intervențiilor chirurgicale contaminate și/sau potențial contaminate (în chirurgia abdominală, coloproctologie etc.).
• La pacienții cu patologii concomitente grave (diabet zaharat, stări decompensate, etc.).
• La persoanele cu masă corporală excesivă și obezitate (unde este afectată troficitatea țesutului adipos subcutanat).
• În cazul intervențiilor chirurgicale de lungă durată sau repetate.

O astfel de abordare garantează un rezultat clinic maxim și o recuperare rapidă a investițiilor, chiar și în condițiile unui buget inițial limitat.

Concluzie

Medicina modernă evaluează dispozitivele medicale nu după costul unitar din lista de prețuri, ci după impactul lor asupra rezultatului final al tratamentului. Materialele de sutură Ethicon PLUS (Vicryl™ Plus, Monocryl™ Plus, PDS™ Plus) și-au dovedit capacitatea de a reduce riscul de apariție a ISC în medie cu 30%, fapt confirmat de o istorie de peste 20 de ani de studii clinice și ghiduri internaționale (WHO, CDC, NICE).

Astăzi, dilema unui administrator nu este dacă bugetul permite achiziția materialelor PLUS, ci dacă sistemul își mai poate permite costurile ascunse ale soluțiilor standard.

Compania Tetis International Co, distribuitor oficial Ethicon în Republica Moldova, asigură livrări continue pentru întreaga gamă de materiale de sutură antibacteriene Ethicon PLUS pentru instituțiile medicale publice și private din țară. Puteți plasa o comandă și beneficia de o consultație specializată pe platforma www.tetismdd.md sau apelând la managerii companiei.

Literatură:

1. NICE Medical Technologies guidance supporting documentation – Committee papers; March 2021. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/mtg59/documents/supporting-documentation. Accessed 18 September, 2024.​ (EM_ETH_WOUN_390404).
2. Berrios‐Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784‐791. ​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
3. Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. American college of surgeons and surgical infection society: surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am Coll Surg.2017; 224(1):59‐74.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
4. NICE Guideline Updates Team (UK). Surgical site infection: prevention and treatment. Updated April NICE website. Updated August 19, 2020. Accessed 18 September, 2024 at https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/Recommendations#closuremethods (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
5. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250680/9789241549882-eng.pdf?sequence=8. Published November 2016. Accessed November 30, 2022.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
6. Prevention of postoperative wound infections. Recommendation of the Committee for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO) at the Robert Koch Institute. Bundesgesundheitsbl. 2018;61(4):448‐473.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
7. Ling ML, Apisarnthanarak A, Abbas A, et al. APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8:174.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
8. Asia Pacific Society of Infection Control (APSIC). The APSIC Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infections. February, 2019.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
9. National Health and Medical Research Council. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (2019). Accessed on November 14, 2022 at https://www.nhmrc.gov.au/sites/default/files/documents/infection-control-guidelines-feb2020.pdf. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
10. Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care; Chinese Society of Surgery; Chinese Medical Association; Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons; Chinese College of Surgeons; Chinese Medical Doctor Association. Chinese guideline for the prevention of surgical site infection [in Chinese]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2019;22(4):301‐314.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
11. Ministry of Health and Family Welfare; Government of India. National guidelines for infection prevention and control in healthcare facilities. January, 2020. Accessed on November 14, 2022 at https://www.mohfw.gov.in/pdf/National%20Guidelines%20for%20IPC%20in%20HCF%20- %20final%281%29.pdf. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
12. The Japanese Orthopaedic Association; Japanese Society for Study of Bone and Joint Infections, eds. Clinical Practice Guideline on the Prevention of S urgical Site Infections in Bone and Joint, 2015. 2nd rev ed. Tokyo, Japan:Nankodo Co., Ltd; 2015. ​(EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
13. Ohge H, Mayumi T, Haji S, et al; The Committee for Gastroenterological Surgical Site Infection Guidelines; the Japan Society for S urgical Infection. The Japan Society for Surgical Infection: guidelines for the prevention, detection, and management of gastroenterological surgical site infection, 2018. Surg Today. 2021;51(1):1‐31.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
14. The National and Public University Hospital Infection Control Council, ed. Hospital Infection Control Guidelines, 2018 Edition. 5th ed. Jiho, Inc; 2018.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
15. Saguil EA, Bermudez ANC, Antonio CAT, Cochon KL. Consensus recommendations on the prevention and management of surgical site infections (SSI) in the Philippine setting. 2017;72(2):70‐80.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
16. Lohsiriwat V, Chinswangwatanakul V, Lohsiriwat D, et al; the Surgical Infection Society of Thailand. Guidelines for the prevention of surgical site infection: the Surgical Infection Society of Thailand recommendations (executive summary). J Med Assoc Thai. 2020;103:99‐105. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
17. Sartelli M, Cortese F, Scatizzi M, et al. ACOI Surgical Site Infections Management Academy. Recommendations on the prevention of surgical site infections. Journal of the Italian Surgical Association. 2022;42:2. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
18. Bustamante Montalvo M, Cainzos M, Carreiras LP et al., Evaluation of the effect of triclosan coated sutures in the prevention of surgical site infections in a Spanish hospital setting: A prospective, observational study, Infection Prevention in Practice, https://doi.org/10.1016/j.infpip.2021.100154​.
19. Edwards M, Graziadio S, Shore J, et al. Plus Sutures for preventing surgical site infection: a systematic review of clinical outcomes with economic and environmental models. BMC Surg. 2023 Oct 3;23(1):300.
20. World Health Organization. Safe surgery saves lives. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. ​(EM_ETH_WOUN_104426).
21. Odom-Forren, Preventing Surgical Site Infections. Nursing 2009; 36: 58-63.​ ​(EM_ETH_WOUN_104426).
22. Eckmann C, Kramer A, Assadian O, Flessa S, Huebner C, Michnacs K, et al. (2022) Clinical and economic burden of surgical site infections in inpatient care in Germany: A retrospective, cross-sectional analysis from 79 hospitals. PLoS ONE 17(12): e0275970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275970​.
23. National Institute for Health and Care Excellence. Supporting documentation committee papers Plus Sutures for preventing surgical site infection 2021. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/mtg59/documents/supporting-documentation [Accessed 08 October 2024] (EM_ETH_WOUN_223427.1).
24. Jenks PJ, Laurent M, McQuarry S,Watkins R. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. J Hosp Infect 2014; 86: 24–33.​ (EM_ETH_WOUN_223427.1, EM_ETH_WOUN_104428).
25. GIRFT Getting it Right in Orthopaedics, Reflecting on Success and Reinforcing Improvement. A follow-up on the GIRFT national specialty report on orthopaedics. February, 2020.
26. NICE 2021. MEDICAL TECHNOLOGY GUIDANCE: PLUS SUTURES FOR PREVENTING SURGICAL SITE INFECTION. Available from: nice.org.uk/guidance/MTG59 Accessed on: 30 March 2023. All rights reserved. Subject to Notice of rights. NICE guidance is prepared for the National Health. Service in England. All NICE guidance is subject to regular review and may be updated or withdrawn. NICE accepts no responsibility for the use of its content in this product/publication. (EM_ETH_WOUN_104428, EM_ETH_WOUN_103743, EM_ETH_WOUN_107679, EM_ETH_WOUN_107678).
27. Kocaman M, Galvain T, POSA113. The Cost Analysis of the Environmental Impacts of Surgical Site Infection from the Perspective of NHS England. Value in Health. 2022; S55​. (EM_ETH_WOUN_107679).
28. Kocaman M, Galvin T, POSA113 ISPOR Handout. The Cost Analysis of the Environmental Impacts of Surgical Site Infection from the Perspective of NHS England. ISPOR - https://www.ispor.org/heor-resources/presenta tions-database/presentation/euro2021-3407/112576. Date Accessed 31. March, 2023.​ (EM_ETH_WOUN_107679).
29. International Civil Aviation Organization (ICAO). ICAO carbon emissions calculator [Webpage]. ICAO; 2016. Cited September 2021. Available from: https://www.icao.int/environmental-protection/ca rbonoffset/pages/default.aspx.
30. Europe’s water in figures: an overview of the European drinking water and waste water sectors. Brussels, Belgium: EurEau; 2021. Available from: https://www.eureau.org/resources/publications/eurea u-publica tions/5824-europe-s-water-in-fig ures-2021/file.
31. EUROSTAT Statistics Explained. Municipal waste statistics. Luxembourg: EUROSTAT; December 2021. Available from: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Municipal_waste_statistics.
32. de Jonge S, Atema J, Solomkin J, Boermeester M. Meta-analysis and trial sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2017;104(2):e118-e133. (EM_ETH_WOUN_104293).
33. EUnetHTA, Rapid assessment ofJA3 WP4 on “Antibacterial-CoatedSutures Versus Non-Antibacterial-Coated SuturesFor ThePrevention Of Abdominal, Superficial And Deep Incisional, Surgical Site Infection (SSI) March 2017, V1.4. (EM_ETH_WOUN_104293).
34. Chang WK,Srinivasa S, Morton R, Hill AG. Triclosan-impregnated sutures to decrease surgical site infections: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Annals of Surgery. 2012; 255(5): 854-59.
35. Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. British Journal of Surgery. 2013; 100(4): 465-73.
36. Sajid MS, Craciunas L, Sains P, Singh KK, Baig MK. Use of antibacterial sutures for skin closure in controlling surgical site infections: a systematic review of published randomized, controlled trials. Gastroenterol Rep (Oxf). 2013; 1(1): 42-50.
37. Edmiston C, Daoud F, Leaper D. Is there an evidence-based argument for embracing an antimicrobial (triclosan)-coated suture technology to reduce the risk for surgical-site infections? A meta-analysis. Surgery. 2013; 154: 89-100.
38. Daoud FC, Edmiston CE Jr, Leaper D. Meta-analysis of prevention of surgical site infections following incision closure with triclosan-coated sutures: robustness to new evidence. Surg Infect (Larchmt). 2014 Jun;15(3):165-181.
39. Daoud FC, Systematic literature review update of the PROUD trial: Potential Usefulness of a Collaborative Database. Surgical Infections. 2014; 15(6): 857-858.
40. Apisarnthanarak A, Singh N Bandong AN, Madriaga G. Triclosan-coated sutures reduce the risk of surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015; 36(2): 169-79.
41. Guo J, Pan L, Li Y et al. Efficacy of triclosan-coated sutures for reducing risk of surgical site infection in adults: a meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Surgical Research. 2016; 201(1): 105-117.
42. Sandini M, Mattavelli I, Nespoli L, Uggeri F, Gianotti L. Systematic review and meta-analysis of sutures coated with triclosan for the prevention of surgical site infection after elective colorectal surgery according to the PRISMA statement. Medicine. 2016; 95(35): e4057.
43. Wu X, Kubilay NZ, Ren J et al. Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. AND Correction to Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta- analysis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2017; 36(1): 19-32. AND European Journal of Clinical Microbiology& Infectious Diseases. 2018; NA: NA.
44. Leaper DJ, Edmiston Jr. CE, Holy CE. Meta-analysis of the potential economic impact following introduction of absorbable antimicrobial sutures. British Journal of Surgery. 2017; 104: e134-e144 and Ethicon, Email to Prof Leaper regarding 'Count of Patients'. April 2020. Data on File.
45. Elsolh B, Zhang L, Patel SV. The effect of antibiotic-coated sutures on the incidence of surgical site infections in abdominal closures: a meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017; 18: 1-8.
46. Konstantelias AA, Andriakopoulou CS, Mourgela S. Triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infections: a meta-analysis. Acta Chirurgica Belgica. 2017; 117(3): 137–148.
47. Henriksen NA, Deerenberg EB, Venclauskas L et al. Triclosan-coated sutures and surgical site infection in abdominal surgery: the TRISTAN review, meta-analysis and trial sequential analysis. Hernia. 2017; 21(6): 833-4
48. Uchino M, Mizuguchi T, Ohge H, et al. SSI Prevention Guideline Committee of the Japan Society for Surgical Infection. The Efficacy of Antimicrobial-Coated Sutures for Preventing Incisional Surgical Site Infections in Digestive Surgery: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2018 Oct;22(10):1832-1841.
49. Hunger R, Mantke A, Herrmann C, Mantke R. [Triclosan-coated sutures in colorectal surgery: Assessment and meta-analysis of the recommendations of the WHO guideline]. Chirurg. 2019 Jan;90(1):37-46.
50. Ahmed I, Boulton A, Rizvi S et al. The use of triclosan-coated sutures to prevent surgical site infections: A systematic review and meta-analysis of the literature. BMJ Open. 2019; 9(9): e029727.
51. National Institute of Health Research Unit on Global Surgery. Alcoholic chlorhexidine skin preparation or triclosan-coated sutures to reduce surgical site infection: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomised controlled trials. Lancet Infect Dis. 2022 Aug;22(8):1242- 1251. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00133-5. Epub 2022 May 26. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2022 Jun 1;: PMID: 35644158.
52. He P, Liu Z, Chen H, Huang G, Mao W, Li A. The role of triclosan-coated suture in preventing surgical infection: A meta-analysis. Jt Dis Relat Surg. 2023;34(1):42-49. doi: 10.52312/jdrs.2023.842. Epub 2023 Jan 14. PMID: 36700262 Free PMC article.
53. Wang X, Fu L, Guo S, Fang X. A meta-analysis examined the effect of topical nursing application of antimicrobial as a prophylaxis for the stoppage of surgical wound infection in colorectal surgery. Int Wound J. 2023 Aug;20(6):2010-2019. doi: 10.1111/iwj.14064. Epub 2023 Feb 2. PMID: 36727574 Free PMC article.
54. Otto-Lambertz C, Decker L, Adams A, Yagdiran A, Eysel P. Can triclosan-coated sutures reduce the postoperative rate of wound infection? Data from a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2023 Sep;174(3):638-646.
55. Miyoshi N, Fujino S; Clinical Study Group of Osaka University; Colorectal Cancer Treatment Group (CSGOCG). Triclosan-coated sutures to reduce surgical site infection in abdominal gastrointestinal surgery: A meta-analysis and systematic review. Surg Open Sci. 2023 Sep 14;16:73-76.
56. Suleiman AS, Abbass M, Hossain M, Choudhary P, Bhattacharya P, Islam MA. Impact of antibiotic-coated sutures on surgical site infections: a second-order meta-analysis. Int J Surg. 2024 Jan 1;110(1):507-519. doi: 10.1097/JS9.0000000000000822. PMID: 37830948; PMCID: PMC10793740. https://journals.lww.com/international-journal-of-surgery/fulltext/2024/01000/impact_of_antibiotic_coated_sutures_on_surgical.51.aspx.
57. Kouzu K, Tsujimoto H, Ishinuki et al. The effectiveness of fascial closure with antimicrobial-coated sutures in preventing incisional surgical site infections in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2024 Apr;146:174-182. doi: 10.1016/j.jhin.2023.09.006. Epub 2023 Sep 19. PMID: 37734678.
58. Depuydt M, Van Egmond S, Petersen SM, Muysoms F, Henriksen N, Deerenberg E. Systematic review and meta-analysis comparing surgical site infection in abdominal surgery between triclosan-coated and uncoated sutures. Hernia. 2024 May 7. doi: 10.1007/s10029-024-03045-5. Epub ahead of print. PMID: 38713430.
59. NICE NG125 2019 Surgical site infection: prevention and treatment. Evidence review for the effectiveness of closure materials and techniques in the prevention of surgical site infection. NICE guideline NG125, April 2019.
60. Green Plan 2022 NHS Cheshire & Merseyside https://www.cheshireandmerseyside.nhs.uk/media/2lef42qb/nhs-cheshire-and-merseyside-green-plan-july-2022.pdf Accessed October 2024.
61. Shepard J, Ward W, Milstone A, et al. Financial impact of surgical site infections on hospitals: the hospital management perspective. JAMA Surg. 2013;148(10):907-914.
62. Perencevich EN, Sands KE, Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E, Platt R. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis. 2003;9(2):196- 203
63. Infecția plăgii postoperatorii (de situs chirurgical) Protocol clinic naţional PCN-376, Moldova 2021 https://ms.gov.md/wp-content/uploads/2021/02/PCN-376-Infec%C5%A3ia-pl%C4%83gii-postoperatorii-de-situs-chirurgical.pdf  
64. Ghid pentru prevenirea și controlul infecțiilor în instituția medico-sanitară spitalicească. Moldova, 2024 https://ms.gov.md/wp-content/uploads/2024/11/Ghid-pentru-prevenirea-%C8%99i-controlul-infec%C8%9Biilor-%C3%AEn-institu%C8%9Bia-medico-sanitar%C4%83-spitaliceasc%C4%83.pdf