Когда дорогая нить обходится дешевле: макроэкономика профилактики послеоперационных инфекций в Молдове

Руководитель медицинского учреждения или финансовый аналитик системы здравоохранения ежедневно принимает десятки решений о закупках. Практически каждое из них сводится к классической дилемме: стоит ли платить больше за современную медицинскую технологию «здесь и сейчас»?

Особенно остро этот вопрос встает при выборе хирургического шовного материала. На первый взгляд, разница в цене между стандартной нитью и нитью с антибактериальным покрытием кажется очевидной статьей для экономии бюджета. Однако если перенести фокус с сиюминутной стоимости упаковки на полную стоимость лечения послеоперационных осложнений, финансовая картина кардинально меняется.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ / ISC) - это не просто клиническая неудача, это тяжелое экономическое бремя, способное дестабилизировать бюджет как отдельной больницы, так и всей системы здравоохранения страны.

Истинная цена осложнения: из чего складываются потери?

Для стационара каждый случай возникновения ИОХВ запускает лавинообразный процесс незапланированных расходов. Согласно мировым клиническим данным, пациенты с послеоперационной инфекцией:

• В 5 раз чаще сталкиваются с необходимостью повторной госпитализации после выписки.
• В 2 раза чаще попадают в отделения интенсивной терапии.
• Имеют в 2 раза более высокий риск летального исхода.

Клинические последствия неизбежно конвертируются в прямые финансовые убытки: увеличивается длительность госпитализации, кратно возрастают расходы на антибактериальную терапию, перевязочные материалы, лабораторные и радиологические исследования. В наиболее тяжелых случаях требуется релапаротомия и привлечение операционной бригады, что полностью парализует плановую работу операционного блока.

При этом действующая система медицинского страхования компенсируют лечение по фиксированным тарифам, которые покрывают все затраты на ликвидацию осложнений. В итоге система несёт дополнительную финансовую нагрузку, которую можно оптимизировать.

Во сколько обходится один инфекционный случай (ИОХВ/ISC) в больницах Молдовы?

Давайте разберем экономику одного стандартного случая на примере обычной лапароскопической аппендэктомии в Республике Молдова:

Стандартное возмещение Государственной Страховой компании (CNAM): базовый тариф составляет около 10 000 леев. При «гладком» течении операции эта сумма полностью покрывает расходы больницы (согласно утверждённым стандартам).

Стоимость лечения при развитии ИОХВ: из-за продления госпитализации в среднем на 10 дней, применения антибиотиков и риска повторного вмешательства затраты больницы взлетают до 30 000 леев.

Финансовый перерасход больницы: 20 000 леев на одном пациенте.

Один единственный осложненный случай полностью «ликвидирует» экономию, полученную отделом закупок при приобретении «дешевого» шовного материала на месяцы вперед.

Если экстраполировать эти цифры на средний кишиневский стационар, выполняющий порядка 1500 операций в год, экономический эффект выглядит следующим образом:

Для эффективного менеджмента больницы, 60 сэкономленных койко-дней - это ценный оборотный ресурс. Освободившаяся койка позволяет учреждению увеличить объем плановых операций, сократить листы ожидания для населения и оптимизировать финансирование Государственной Страховой компании (CNAM) за счет увеличения пролеченных больных.

Взгляд государственного масштаба: экономика на уровне страны

Если для одного менеджера больницы 400 000 леев - это локальная проблема оптимизации бюджета, то для руководителей здравоохранения национального уровня — это масштабный системный вызов.

В масштабах всей страны ежегодно выполняются десятки тысяч хирургических вмешательств. Если пересчитать экспертный уровень «недополученной выгоды» и прямых расходов на ликвидацию ИОХВ, государственная система здравоохранения ежегодно затрачивает миллионы леев на лечение осложнений, которые можно было оптимизировать на этапе закрытия раны.

Инвестиции в инновационные шовные материалы на национальном уровне - это не статья расходов, а инструмент макроэкономического контроля:

1. Снижение нагрузки на Фонд Государственного Медицинского Страхования (CNAM): Средства, которые сегодня уходят на оплату «сверхнормативных» койко-дней и закупку резервных антибиотиков, могут быть перенаправлены на финансирование высокотехнологичных операций.
2. Сдерживание антибиотикорезистентности: Использование нитей с антибактериальным покрытием снижает общую потребность в назначении системных антибиотиков в послеоперационном периоде, что напрямую отвечает национальной стратегии борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам.

От теории к практике: кто в Молдове уже считает деньги правильно?

Переход на антибактериальные технологии - это не гипотетический сценарий будущего, а реальная практика клиник нашей страны. С прошлого года на активное и системное использование шовных материалов линейки Ethicon PLUS перешли несколько передовых частных медицинских центров Молдовы.

Опыт этих учреждений показал: руководители, умеющие рассчитывать «полную стоимость лечения», первыми осознали выгоду. Снижение частоты инфекций («под ноль») в этих клиниках не только укрепило их репутацию и доверие пациентов, но и продемонстрировало прямую экономическую эффективность: затраты на закупку шовного материала Ethicon PLUS полностью окупаются за счет полного нивелирования расходов на лечение осложнений.

Стратегия внедрения: тотально или таргетно?

Национальный клинический протокол №376 «Инфекция области хирургического вмешательства» (стр. 46-47) дает однозначную рекомендацию: «Для снижения риска ИОХВ (ISC) рекомендуется использование хирургических нитей, покрытых антимикробными препаратами (триклозаном), независимо от типа хирургического вмешательства».

Однако для оптимизации бюджета медицинского менеджмента наиболее рациональным решением может стать стратегия целевого (таргетного) применения у групп пациентов с высоким риском:

• При проведении загрязненных и условно-загрязненных хирургических вмешательствах (в абдоминальной хирургии, колопроктологии, и др.).
• У пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями (сахарный диабет, декомпенсированные состояния и др.).
• У лиц с избыточной массой тела и ожирением (где нарушена трофика подкожно-жировой клетчатки).
• При длительных или повторных хирургических вмешательствах.

Такой подход гарантирует максимальный клинический результат и быструю окупаемость инвестиций даже в условиях ограниченного стартового бюджета.

Заключение

Современное здравоохранение оценивает медицинские изделия не по стоимости единицы товара в прайс-листе, а по их влиянию на конечный исход лечения. Шовные материалы Ethicon PLUS (Vicryl™ Plus, Monocryl™ Plus, PDS™ Plus) доказали свою способность снижать риск возникновения ИОХВ (ISC) в среднем на 30%, что подтверждено более чем 20-летней историей клинических исследований и международными гайдлайнами (WHO, CDC, NICE).

Сегодня для администратора здравоохранения вопрос формулируется иначе: не «Можем ли мы себе позволить использовать материалы PLUS?», а «Можем ли мы себе позволить продолжать оплачивать экономические последствия отказа от них?».

Компания Tetis International Co, официальный дистрибьютор Ethicon в Республике Молдова, обеспечивает бесперебойные поставки всего спектра антибактериального шовного материала Ethicon PLUS для государственных и частных медицинских учреждений страны. Оформить заказ и получить экспертную консультацию можно на платформе www.tetismdd.md или у менеджеров компании.

Литература:

1. NICE Medical Technologies guidance supporting documentation – Committee papers; March 2021. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/mtg59/documents/supporting-documentation. Accessed 18 September, 2024.​ (EM_ETH_WOUN_390404).
2. Berrios‐Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784‐791. ​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
3. Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. American college of surgeons and surgical infection society: surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am Coll Surg.2017; 224(1):59‐74.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
4. NICE Guideline Updates Team (UK). Surgical site infection: prevention and treatment. Updated April NICE website. Updated August 19, 2020. Accessed 18 September, 2024 at https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/Recommendations#closuremethods (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
5. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250680/9789241549882-eng.pdf?sequence=8. Published November 2016. Accessed November 30, 2022.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
6. Prevention of postoperative wound infections. Recommendation of the Committee for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO) at the Robert Koch Institute. Bundesgesundheitsbl. 2018;61(4):448‐473.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207, EM_ETH_WOUN_104293).
7. Ling ML, Apisarnthanarak A, Abbas A, et al. APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8:174.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
8. Asia Pacific Society of Infection Control (APSIC). The APSIC Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infections. February, 2019.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
9. National Health and Medical Research Council. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (2019). Accessed on November 14, 2022 at https://www.nhmrc.gov.au/sites/default/files/documents/infection-control-guidelines-feb2020.pdf. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
10. Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care; Chinese Society of Surgery; Chinese Medical Association; Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons; Chinese College of Surgeons; Chinese Medical Doctor Association. Chinese guideline for the prevention of surgical site infection [in Chinese]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2019;22(4):301‐314.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
11. Ministry of Health and Family Welfare; Government of India. National guidelines for infection prevention and control in healthcare facilities. January, 2020. Accessed on November 14, 2022 at https://www.mohfw.gov.in/pdf/National%20Guidelines%20for%20IPC%20in%20HCF%20- %20final%281%29.pdf. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
12. The Japanese Orthopaedic Association; Japanese Society for Study of Bone and Joint Infections, eds. Clinical Practice Guideline on the Prevention of S urgical Site Infections in Bone and Joint, 2015. 2nd rev ed. Tokyo, Japan:Nankodo Co., Ltd; 2015. ​(EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
13. Ohge H, Mayumi T, Haji S, et al; The Committee for Gastroenterological Surgical Site Infection Guidelines; the Japan Society for S urgical Infection. The Japan Society for Surgical Infection: guidelines for the prevention, detection, and management of gastroenterological surgical site infection, 2018. Surg Today. 2021;51(1):1‐31.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
14. The National and Public University Hospital Infection Control Council, ed. Hospital Infection Control Guidelines, 2018 Edition. 5th ed. Jiho, Inc; 2018.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
15. Saguil EA, Bermudez ANC, Antonio CAT, Cochon KL. Consensus recommendations on the prevention and management of surgical site infections (SSI) in the Philippine setting. 2017;72(2):70‐80.​ (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
16. Lohsiriwat V, Chinswangwatanakul V, Lohsiriwat D, et al; the Surgical Infection Society of Thailand. Guidelines for the prevention of surgical site infection: the Surgical Infection Society of Thailand recommendations (executive summary). J Med Assoc Thai. 2020;103:99‐105. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
17. Sartelli M, Cortese F, Scatizzi M, et al. ACOI Surgical Site Infections Management Academy. Recommendations on the prevention of surgical site infections. Journal of the Italian Surgical Association. 2022;42:2. (EM_ETH_WOUN_390404, EM_ETH_WOUN_107207).
18. Bustamante Montalvo M, Cainzos M, Carreiras LP et al., Evaluation of the effect of triclosan coated sutures in the prevention of surgical site infections in a Spanish hospital setting: A prospective, observational study, Infection Prevention in Practice, https://doi.org/10.1016/j.infpip.2021.100154​.
19. Edwards M, Graziadio S, Shore J, et al. Plus Sutures for preventing surgical site infection: a systematic review of clinical outcomes with economic and environmental models. BMC Surg. 2023 Oct 3;23(1):300.
20. World Health Organization. Safe surgery saves lives. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. ​(EM_ETH_WOUN_104426).
21. Odom-Forren, Preventing Surgical Site Infections. Nursing 2009; 36: 58-63.​ ​(EM_ETH_WOUN_104426).
22. Eckmann C, Kramer A, Assadian O, Flessa S, Huebner C, Michnacs K, et al. (2022) Clinical and economic burden of surgical site infections in inpatient care in Germany: A retrospective, cross-sectional analysis from 79 hospitals. PLoS ONE 17(12): e0275970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275970​.
23. National Institute for Health and Care Excellence. Supporting documentation committee papers Plus Sutures for preventing surgical site infection 2021. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/mtg59/documents/supporting-documentation [Accessed 08 October 2024] (EM_ETH_WOUN_223427.1).
24. Jenks PJ, Laurent M, McQuarry S,Watkins R. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. J Hosp Infect 2014; 86: 24–33.​ (EM_ETH_WOUN_223427.1, EM_ETH_WOUN_104428).
25. GIRFT Getting it Right in Orthopaedics, Reflecting on Success and Reinforcing Improvement. A follow-up on the GIRFT national specialty report on orthopaedics. February, 2020.
26. NICE 2021. MEDICAL TECHNOLOGY GUIDANCE: PLUS SUTURES FOR PREVENTING SURGICAL SITE INFECTION. Available from: nice.org.uk/guidance/MTG59 Accessed on: 30 March 2023. All rights reserved. Subject to Notice of rights. NICE guidance is prepared for the National Health. Service in England. All NICE guidance is subject to regular review and may be updated or withdrawn. NICE accepts no responsibility for the use of its content in this product/publication. (EM_ETH_WOUN_104428, EM_ETH_WOUN_103743, EM_ETH_WOUN_107679, EM_ETH_WOUN_107678).
27. Kocaman M, Galvain T, POSA113. The Cost Analysis of the Environmental Impacts of Surgical Site Infection from the Perspective of NHS England. Value in Health. 2022; S55​. (EM_ETH_WOUN_107679).
28. Kocaman M, Galvin T, POSA113 ISPOR Handout. The Cost Analysis of the Environmental Impacts of Surgical Site Infection from the Perspective of NHS England. ISPOR - https://www.ispor.org/heor-resources/presenta tions-database/presentation/euro2021-3407/112576. Date Accessed 31. March, 2023.​ (EM_ETH_WOUN_107679).
29. International Civil Aviation Organization (ICAO). ICAO carbon emissions calculator [Webpage]. ICAO; 2016. Cited September 2021. Available from: https://www.icao.int/environmental-protection/ca rbonoffset/pages/default.aspx.
30. Europe’s water in figures: an overview of the European drinking water and waste water sectors. Brussels, Belgium: EurEau; 2021. Available from: https://www.eureau.org/resources/publications/eurea u-publica tions/5824-europe-s-water-in-fig ures-2021/file.
31. EUROSTAT Statistics Explained. Municipal waste statistics. Luxembourg: EUROSTAT; December 2021. Available from: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Municipal_waste_statistics.
32. de Jonge S, Atema J, Solomkin J, Boermeester M. Meta-analysis and trial sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2017;104(2):e118-e133. (EM_ETH_WOUN_104293).
33. EUnetHTA, Rapid assessment ofJA3 WP4 on “Antibacterial-CoatedSutures Versus Non-Antibacterial-Coated SuturesFor ThePrevention Of Abdominal, Superficial And Deep Incisional, Surgical Site Infection (SSI) March 2017, V1.4. (EM_ETH_WOUN_104293).
34. Chang WK,Srinivasa S, Morton R, Hill AG. Triclosan-impregnated sutures to decrease surgical site infections: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Annals of Surgery. 2012; 255(5): 854-59.
35. Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. British Journal of Surgery. 2013; 100(4): 465-73.
36. Sajid MS, Craciunas L, Sains P, Singh KK, Baig MK. Use of antibacterial sutures for skin closure in controlling surgical site infections: a systematic review of published randomized, controlled trials. Gastroenterol Rep (Oxf). 2013; 1(1): 42-50.
37. Edmiston C, Daoud F, Leaper D. Is there an evidence-based argument for embracing an antimicrobial (triclosan)-coated suture technology to reduce the risk for surgical-site infections? A meta-analysis. Surgery. 2013; 154: 89-100.
38. Daoud FC, Edmiston CE Jr, Leaper D. Meta-analysis of prevention of surgical site infections following incision closure with triclosan-coated sutures: robustness to new evidence. Surg Infect (Larchmt). 2014 Jun;15(3):165-181.
39. Daoud FC, Systematic literature review update of the PROUD trial: Potential Usefulness of a Collaborative Database. Surgical Infections. 2014; 15(6): 857-858.
40. Apisarnthanarak A, Singh N Bandong AN, Madriaga G. Triclosan-coated sutures reduce the risk of surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015; 36(2): 169-79.
41. Guo J, Pan L, Li Y et al. Efficacy of triclosan-coated sutures for reducing risk of surgical site infection in adults: a meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Surgical Research. 2016; 201(1): 105-117.
42. Sandini M, Mattavelli I, Nespoli L, Uggeri F, Gianotti L. Systematic review and meta-analysis of sutures coated with triclosan for the prevention of surgical site infection after elective colorectal surgery according to the PRISMA statement. Medicine. 2016; 95(35): e4057.
43. Wu X, Kubilay NZ, Ren J et al. Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. AND Correction to Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta- analysis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2017; 36(1): 19-32. AND European Journal of Clinical Microbiology& Infectious Diseases. 2018; NA: NA.
44. Leaper DJ, Edmiston Jr. CE, Holy CE. Meta-analysis of the potential economic impact following introduction of absorbable antimicrobial sutures. British Journal of Surgery. 2017; 104: e134-e144 and Ethicon, Email to Prof Leaper regarding 'Count of Patients'. April 2020. Data on File.
45. Elsolh B, Zhang L, Patel SV. The effect of antibiotic-coated sutures on the incidence of surgical site infections in abdominal closures: a meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017; 18: 1-8.
46. Konstantelias AA, Andriakopoulou CS, Mourgela S. Triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infections: a meta-analysis. Acta Chirurgica Belgica. 2017; 117(3): 137–148.
47. Henriksen NA, Deerenberg EB, Venclauskas L et al. Triclosan-coated sutures and surgical site infection in abdominal surgery: the TRISTAN review, meta-analysis and trial sequential analysis. Hernia. 2017; 21(6): 833-4
48. Uchino M, Mizuguchi T, Ohge H, et al. SSI Prevention Guideline Committee of the Japan Society for Surgical Infection. The Efficacy of Antimicrobial-Coated Sutures for Preventing Incisional Surgical Site Infections in Digestive Surgery: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2018 Oct;22(10):1832-1841.
49. Hunger R, Mantke A, Herrmann C, Mantke R. [Triclosan-coated sutures in colorectal surgery: Assessment and meta-analysis of the recommendations of the WHO guideline]. Chirurg. 2019 Jan;90(1):37-46.
50. Ahmed I, Boulton A, Rizvi S et al. The use of triclosan-coated sutures to prevent surgical site infections: A systematic review and meta-analysis of the literature. BMJ Open. 2019; 9(9): e029727.
51. National Institute of Health Research Unit on Global Surgery. Alcoholic chlorhexidine skin preparation or triclosan-coated sutures to reduce surgical site infection: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomised controlled trials. Lancet Infect Dis. 2022 Aug;22(8):1242- 1251. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00133-5. Epub 2022 May 26. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2022 Jun 1;: PMID: 35644158.
52. He P, Liu Z, Chen H, Huang G, Mao W, Li A. The role of triclosan-coated suture in preventing surgical infection: A meta-analysis. Jt Dis Relat Surg. 2023;34(1):42-49. doi: 10.52312/jdrs.2023.842. Epub 2023 Jan 14. PMID: 36700262 Free PMC article.
53. Wang X, Fu L, Guo S, Fang X. A meta-analysis examined the effect of topical nursing application of antimicrobial as a prophylaxis for the stoppage of surgical wound infection in colorectal surgery. Int Wound J. 2023 Aug;20(6):2010-2019. doi: 10.1111/iwj.14064. Epub 2023 Feb 2. PMID: 36727574 Free PMC article.
54. Otto-Lambertz C, Decker L, Adams A, Yagdiran A, Eysel P. Can triclosan-coated sutures reduce the postoperative rate of wound infection? Data from a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2023 Sep;174(3):638-646.
55. Miyoshi N, Fujino S; Clinical Study Group of Osaka University; Colorectal Cancer Treatment Group (CSGOCG). Triclosan-coated sutures to reduce surgical site infection in abdominal gastrointestinal surgery: A meta-analysis and systematic review. Surg Open Sci. 2023 Sep 14;16:73-76.
56. Suleiman AS, Abbass M, Hossain M, Choudhary P, Bhattacharya P, Islam MA. Impact of antibiotic-coated sutures on surgical site infections: a second-order meta-analysis. Int J Surg. 2024 Jan 1;110(1):507-519. doi: 10.1097/JS9.0000000000000822. PMID: 37830948; PMCID: PMC10793740. https://journals.lww.com/international-journal-of-surgery/fulltext/2024/01000/impact_of_antibiotic_coated_sutures_on_surgical.51.aspx.
57. Kouzu K, Tsujimoto H, Ishinuki et al. The effectiveness of fascial closure with antimicrobial-coated sutures in preventing incisional surgical site infections in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2024 Apr;146:174-182. doi: 10.1016/j.jhin.2023.09.006. Epub 2023 Sep 19. PMID: 37734678.
58. Depuydt M, Van Egmond S, Petersen SM, Muysoms F, Henriksen N, Deerenberg E. Systematic review and meta-analysis comparing surgical site infection in abdominal surgery between triclosan-coated and uncoated sutures. Hernia. 2024 May 7. doi: 10.1007/s10029-024-03045-5. Epub ahead of print. PMID: 38713430.
59. NICE NG125 2019 Surgical site infection: prevention and treatment. Evidence review for the effectiveness of closure materials and techniques in the prevention of surgical site infection. NICE guideline NG125, April 2019.
60. Green Plan 2022 NHS Cheshire & Merseyside https://www.cheshireandmerseyside.nhs.uk/media/2lef42qb/nhs-cheshire-and-merseyside-green-plan-july-2022.pdf Accessed October 2024.
61. Shepard J, Ward W, Milstone A, et al. Financial impact of surgical site infections on hospitals: the hospital management perspective. JAMA Surg. 2013;148(10):907-914.
62. Perencevich EN, Sands KE, Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E, Platt R. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis. 2003;9(2):196- 203
63. Infecția plăgii postoperatorii (de situs chirurgical) Protocol clinic naţional PCN-376, Moldova 2021 https://ms.gov.md/wp-content/uploads/2021/02/PCN-376-Infec%C5%A3ia-pl%C4%83gii-postoperatorii-de-situs-chirurgical.pdf  
64. Ghid pentru prevenirea și controlul infecțiilor în instituția medico-sanitară spitalicească. Moldova, 2024 https://ms.gov.md/wp-content/uploads/2024/11/Ghid-pentru-prevenirea-%C8%99i-controlul-infec%C8%9Biilor-%C3%AEn-institu%C8%9Bia-medico-sanitar%C4%83-spitaliceasc%C4%83.pdf